di Andrea Pierini

Con la recente approvazione, da parte della Camera dei Rappresentanti statunitense, con 217 voti a favore e 213 contrari, del progetto di legge (denominato “American Health Care Act” – H.R. 1628) che dà il via al “repeal and replace” del “Patient Protection and Affordable Care Act” di Obama (v. T. Kaplan and R. Pear, House Passed Measure to Repeal and Replace the Affordable Care Act, The New York Times, 4-5-2017), la Presidenza Trump segna un’indubbia vittoria, anche se ancora simbolica, nella realizzazione della propria agenda di riforma, dopo la precedente battuta d’arresto determinata dalla bocciatura, intervenuta lo scorso 24 marzo, sempre da parte della Camera, di un primo progetto di revisione della c.d. Obamacare (progetto non posto neppure in votazione, per effetto dell’opposizione della frangia più conservatrice del Partito Repubblicano, con particolare riferimento al gruppo di Parlamentari facenti parte dell’House Freedom Caucus).

In effetti, durante la sua campagna elettorale per le presidenziali, Trump aveva puntato molto sulla riforma dell’Obamacare, nel duplice tentativo di fare proprie, da una parte, le istanze programmatiche che si levavano dal proprio partito, in modo tale da ottenere da quest’ultimo quella legittimazione politica che stentava ad arrivare per una candidatura non di apparato come la sua, e, dall’altra parte, di canalizzare verso di sé le simpatie ed i voti degli elettori pro-life, vicini sempre all’House Freedom Causus, da sempre ostile alle associazioni Planned Parenthood, in prima linea, al contrario, per la diffusione di servizi ed iniziative in materia di pianificazione familiare, aborto ed educazione sessuale, coperti dalla stessa Obamacare (v. M. Haberman and R. Pear, Trump Tells Congress to Repeal and Replace Health Care Law “Very Quickly”, The New York Times, 10-1-2017).

Ne è derivata, nel complicato iter legislativo delle proposte di revisione del programma, una costante contrapposizione di posizioni, all’interno dello stesso Partito Repubblicano (pur sempre nell’ambito di una generale forte critica condivisa nei confronti dell’impianto generale dell’Obamacare), tra le opzioni, sopra richiamate, espressione del radicalismo libertario prevalente in alcuni settori del GOP (come i c.d. Tea Party), dirette a realizzare un completo superamento del programma ed una più marcata reintroduzione di logiche privatistiche nella gestione del settore sanitario, e quelle dei settori più moderati del partito, inclini, invece, ad apportare, più limitati correttivi ai meccanismi introdotti con l’Obamacare, al fine di non determinare la perdita di copertura sanitaria di milioni di assistiti, garantita attraverso lo stesso programma.

I repubblicani moderati, infatti, tra cui alcuni appartenenti al c.d. Tuesday Group, recependo l’analisi critica nei confronti del c.d. Trumpcare pubblicata dal Congressional Budget Office, hanno rappresentato la loro preoccupazione verso una riforma che potrebbe comportare, secondo le stime previsionali, la fuoriuscita dal sistema sanitario di ben 14 milioni di persone, a partire già dal 2018. Conseguentemente gli stessi esponenti hanno costantemente richiesto l’innalzamento dei sussidi previsti in particolare per gli individui a basso reddito e gli anziani, cosicché tali categorie svantaggiate potessero avere accesso a premi assicurativi più elevati.

Di tali diverse istanze riformatrici costituisce, dunque, espressione il testo definitivo dell’“American Health Care Act”, approvato finalmente dalla Camera dei Rappresentanti, che si presenta come il frutto di un incalzante e meticoloso lavoro di mediazione.

Quali sono allora i punti essenziali dell’Obamacare che la riforma di Trump, così come uscita dal voto del primo ramo del Congresso, va a toccare (v. T. Luhby, How the Republican bill would change Obamacare, The CNN Money, 5-5-2017)?

Sul piano degli obiettivi di fondo, può dirsi che il nuovo progetto di legge segna una forte discontinuità rispetto al sistema in vigore, nella misura in cui la medesima riforma, ponendosi in linea con la piattaforma programmatica presentata dal Partito repubblicano alle elezioni del 2016, recepisce tutte le forti critiche nei confronti delle principali novità ed istituti introdotti con l’Obamacare, quali: il c.d. individual mandate, costituito dall’obbligo dei cittadini americani di dotarsi di un’assicurazione sanitaria per non incorrere nella sanzione costituita dal pagamento di una sanzione pecuniaria (penalty), considerata alla stregua di una misura tributaria dalla Corte Suprema nella pronuncia che ne ha sancito la legittimità (National Federation of Indipendent Business v. Sebelius - 2012 U.S. Lexis 4876); il concorrente obbligo dei grandi datori di lavoro (con più di 50 dipendenti) di stipulare polizze assicurative in favore dei propri dipendenti; le restrizioni al mercato assicurativo delle polizze sanitarie, con particolare riferimento all’obbligo per le Compagnie assicurative di offrire agli assicurati un pacchetto base di servizi sanitari “essenziali”; l’incremento dei finanziamenti federali destinati ad estendere la copertura sanitaria per le fasce più deboli della popolazione garantita attraverso il programma Medicaid (destinato all’erogazione dell’assistenza sanitaria pubblica alle persone in condizioni di povertà ed a quelle facenti parte di altre categorie di bisognosi, quali i soggetti necessitanti di cure di lungo termine ed affetti da gravi patologie psichiche).

Su tutti i punti suesposti, da sempre oggetto di profondo disfavore della parte Repubblicana, per la crescita dell’intromissione dello Stato nella sfera delle decisioni private e nel mercato delle prestazioni sanitarie, nonché per l’aggravio dei costi e del carico fiscale imposto ai lavoratori - contribuenti americani (aggravio non compensato da incremento di efficienza nell’organizzazione dei servizi sanitari), il disegno di legge di riforma elaborato dall’Amministrazione Trump, così come finalmente approvato dal primo ramo del Congresso, è intervenuto con profonde modifiche, tali da stravolgere il sistema vigente.

Come già prevedeva, infatti, la prima stesura del Trumpcare, il meccanismo fondato sul c.d. individual mandate – vero perno dell’Obamacare - viene ad essere profondamente rivisto, attraverso l’introduzione di un nuovo sistema che mira ad incentivare e non più ad obbligare, sulla base di una logica volontaristica affidata all’auto responsabilità individuale, l’acquisto di polizze sanitarie da parte degli assistiti.

Da un lato, infatti, vengono eliminati sia il surrichiamato obbligo dei cittadini americani di dotarsi di un’assicurazione sanitaria a pena del pagamento di una multa (penalty), che quello concorrente dei grandi datori di lavoro di stipulare polizze assicurative in favore dei propri dipendenti; dall’altro lato, il nuovo meccanismo fa leva essenzialmente su di un sistema di sussidi ed incentivi, garantiti attraverso la concessione di appositi crediti d’imposta, utilizzabili per l’acquisto di un’assicurazione sanitaria, crediti calcolati, tuttavia, non più solamente in base all’età (unico criterio inserito nel testo bocciato a marzo), ma anche in base al parametro del reddito dichiarato e dei costi medi di un’assicurazione nella zona di residenza (così come richiesto dalla frangia più moderata del partito repubblicano).

Per altro verso, sempre al fine di incentivare l’acquisto delle polizze e la continuità della copertura sanitaria, il meccanismo premiale connesso alle detrazioni fiscali viene accompagnato dalla permanente imposizione di penalità (Sec. 133) (elemento che maggiormente avvicina il nuovo sistema a quello precedente), consistenti nella previsione di un sovrapprezzo (sino al 30%) applicato al premio da pagare per l’attivazione di una nuova polizza, dopo un periodo di carenza di copertura (somma destinata ad aumentare in proporzione alla durata di quest’ultimo).

Una profonda riforma si ha anche per quanto riguarda i vincoli imposti dall’Obamacare in ordine all’estensione ed alle condizioni per accedere alla copertura sanitaria, che le Compagnie assicurative sono chiamate a garantire, al fine di evitare i ricorrenti fenomeni di gating nei confronti degli assistiti, sia nella stipulazione delle polizze, che nella determinazione dell’oggetto della stessa copertura: anche se, infatti, nell’“American Health Care Act” rimane fermo il divieto di negare le polizze assicurative in base alle condizioni mediche preesistenti, vengono eliminati una serie di ulteriori vincoli, quali l’obbligo per gli Stati di imporre alle Compagnie di richiedere che i premi assicurativi siano gli stessi per persone di pari età, nonché la previsione di limiti al costo delle stesse polizze (con conseguente possibilità per le Compagnie di innalzare i premi); ciò, a fronte della messa a disposizione delle compagnie di un finanziamento di 8 miliardi di dollari, destinato ad abbassare il costo dei premi per persone affette sempre da condizioni mediche preesistenti.

Nella stessa direzione di una liberalizzazione del mercato delle polizze sanitarie vanno, poi, le ulteriori previsioni, fondamentali per il passaggio alla Camera del disegno di legge, grazie all’appoggio finalmente garantito da tutte le componenti del Partito Repubblicano, per cui, da una parte, viene abolito (Sec. 135) l’obbligo, introdotto dall’Obamacare per le polizze assicurative, di offrire agli assicurati un pacchetto base di coperture per servizi sanitari considerati essenziali e, dall’altra parte, viene parimenti consentito agli Stati di eliminare i limiti alle differenze tra premi fondate sempre sull’età (a fronte di un ulteriore fondo di garanzia di 15 miliardi di dollari, destinato ad aiutare le Compagnie assicurative operanti negli Stati con premi più bassi).

Molto rilevanti appaiono, infine, anche le novità riguardanti Medicaid, laddove il disegno di legge, oltre a bloccare i programmati aumenti della spesa federale destinata al programma (Sec. 112), recepisce una proposta, invero risalente (addirittura alla Presidenza Reagan) del Partito repubblicano, per una più ampia riforma strutturale di Medicaid; una proposta periodicamente rilanciata dal GOP durante le competizioni elettorali, da ultimo sempre nella piattaforma presentata alle elezioni del 2016.

Trattasi della trasformazione del programma dall’attuale configurazione di open ended matching grant (in quanto fondato sulla compartecipazione da parte del Governo federale al finanziamento dei costi effettivi delle prestazioni e dei servizi sanitari erogati dagli Stati, grazie a Medicaid) in un block grant caratterizzato dalla fissazione di limiti (caps – Sec. 121) e dalla predeterminazione annuale dei finanziamenti federali agli Stati destinati alla copertura del programma, nonché dalla concessione a questi ultimi di una più ampia discrezionalità (nella forma di deroghe – waivers) nella concreta amministrazione di Medicaid.

In conclusione, in ipotesi di approvazione definitiva da parte del Congresso della nuova legge, il quadro normativo del sistema sanitario statunitense, così come innovato dall’Amministrazione del Presidente Obama attraverso l’introduzione dell’Obamacare, verrebbe ad essere profondamente modificato sin dalle sue linee ispiratrici.

La componente assistenziale, che aveva connotato l’Obamacare, verrebbe, infatti, ad essere fortemente ridimensionata, ma ciò che più ha convinto i repubblicani a votare il nuovo progetto di riforma sono stati la riduzione delle tasse, il taglio netto dei finanziamenti federali ai programmi di sanità pubblica e l’eliminazione dei canoni restrittivi imposti dall’Obamacare al mercato assicurativo (v. M. Sanger-Katz, Who Wins and Who Loses in the Latest G.O.P. Health Care Bill”, The New York Times, 4-5-2017).

Si tornerebbe, pertanto, ad un modello sanitario improntato alla più ampia valorizzazione della componente privatistica e liberista.

A fronte di tali dati, emergenti da una prima lettura del nuovo articolato, va, tuttavia, considerato che il passaggio della riforma in tal modo strutturata non appare affatto scontato.

Ora, infatti, l’“American Health Care Act” passa all’esame del Senato, dove la maggioranza repubblicana è molto più risicata e peraltro, anche in tale Camera, i parlamentari repubblicani hanno già espresso opinioni in dissenso rispetto ad una riforma sanitaria delle proporzioni di quella proposta dall’Amministrazione Trump (nel timore di un nuovo aggravamento del problema degli uninsured, che indubbiamente l’Obamacare ha contribuito a ridurre).

Di qui, la probabilità di ulteriori revisioni sostanziali dell’impianto di quest’ultima nel lungo iter legislativo che ancora la attende.